- Ile razy w nocy lub święta biegliście do apteki po jakiś lek? Raz, dwa razy w życiu? Wcale? To dlaczego uważacie, że inni to robią, choć mówimy, że to sporadyczne przypadki? - mówi mgr farm. Mariusz Politowicz, farmaceuta z apteki „Pod Wagą” w Pleszewie, członek Okręgowej Izby Aptekarskiej w Kaliszu i Naczelnej Rady Aptekarskiej, koordynator prac NRA w zakresie dyżurów aptek, w rozmowie z Małgorzatą Grosman.
Nie można by tak po prostu, zmodyfikować art. 94 Prawa farmaceutycznego, tego który mówi o rozkładzie pracy apteki i ustalaniu go w drodze uchwały przez rady powiatu? Problem źle postrzeganych przez farmaceutów nocnych, niedzielnych i świątecznych dyżurów aptek, narzucanych przez powiaty, zniknąłby przecież dzięki temu? W ostatnich latach było tyle nowelizacji Prawa farmaceutycznego, że trudno się wręcz w nich połapać, a tej sprawy nie załatwiono? Dlaczego?
To pytanie do parlamentarzystów i resortu zdrowia. Widać nie było takiej woli. Choć spór o dyżury trwa od lat. Przepis pochodzi w poprzedniej epoki, gdy wszystkie apteki należały do państwowego Cefarmu i gdy farmaceutom Cefarm płacił za pełnione dyżury. Sytuacja zmieniła się jednak, gdy apteki zaczęły przechodzić w prywatne ręce. Zniknął zewnętrzny płatnik, ale dyżury pozostały. Wzięli je na swoje barki nowi, niepaństwowi właściciele aptek. Zarówno pod względem organizacyjnym, jak i finansowym. Bo taki był przepis, a sytuacja aptek była doskonała, więc nikt się ich kosztami nie martwił. Było, z czego je ponosić, poza tym farmaceuci wciąż kierowali się przyzwyczajeniem, zwanym także misją zawodową.
Dlatego nie walczyli z przepisem, który – choć byli właścicielami aptek – radom powiatów przypisywał część właścicielskich uprawnień, czyli prawo ustalania rozkładu godzin aptek?
Dlatego. Nawet nam to do głowy nie przyszło. Były zresztą takie powiaty, jak mój, pleszewski, w którym rada nie widziała potrzeby narzucania aptekom obowiązku nocnego czy niedzielnego dyżurowania. Może w to dziś trudno uwierzyć, ale gdy rozpoczynałem pracę w Pleszewie, dyżury były jedynie wspomnieniem dawnej epoki. Owszem, pewne apteki były otwarte bardzo długo, były apteki otwarte w sobotę, niedzielę czy w święta, ale nie dlatego, że ktoś im to nakazał, tylko dlatego, że tak chcieli ich właściciele, chociaż ze strony władz takie sugestie padały. I wszystkim taka sytuacja może nie tyle odpowiadała, co ją akceptowali.
To dlaczego teraz nie odpowiada?
Bo bardzo wiele się w ostatnich latach zmieniało. Przede wszystkim przez lata rosła liczba aptek, co odbijało się na wynikach finansowych placówek. Już nie było tak dobrze jak wcześniej, część aptek nagle zaczęła mieć kłopoty. Zwłaszcza te, w pobliżu których powstawały kolejne apteki. Jedna, czasem nawet kilka. Dla nich okres prosperity szybko się zakończył, nie stać ich już było na takie gesty, jak dyżurowanie po nocach czy w niedziele. Nocny dyżur to koszt w granicach 300-400 zł, czasem więcej, gdy uwzględnić tych, którzy muszą zamknąć aptekę, by się wyspać po dyżurze. Składa się nań w głównej mierze płaca dla farmaceuty, a są przecież jeszcze takie koszty jak energii elektrycznej czy ogrzewania.
Wzrost liczby aptek, a więc i tych placówek, które powinny dyżurować według powiatów, nie był powiązany ze wzrostem liczby farmaceutów chcących pracować w aptekach. Nie mógł być, bo liczba miejsc na studiach jest ograniczona, bo coraz więcej osób po studiach farmaceutycznych wybierało pracę w przemyślę lub emigrowała. Głównym czynnikiem sprawczym był brak geo- i demografii. Ze wzrostem liczby aptek i brakiem wzrostu liczby farmaceutów, spadała liczba farmaceutów przypadająca na jedną aptekę. Statystyka, nic więcej. Jednocześnie w zgodzie w Kodeksem pracy, czyli z uwzględnieniem liczby godzin, które w tygodniu może przepracować pracownik czy też obowiązkowych proporcji między pracą a wypoczynkiem, coraz trudniej było jednocześnie zapewnić fachowy personel i w normalnych godzinach pracy, i podczas dyżurów. Musimy mieć na względzie ludzką wytrzymałość fizyczną i psychiczną, zagrożenie dla zdrowia i życia, jakie stwarza praca ponad możliwości oraz ryzyko popełnienia pomyłki przez przemęczonego farmaceutę.
Niedobór farmaceutów stał się przy tym jedną z przyczyn pojawienia się kolejnej patologii w aptekach, czyli otwierania ich, gdy nie ma farmaceuty, choć jest to wymagane Prawem farmaceutycznym. A przecież organizując pracę apteki, trzeba się jeszcze liczyć z tym, że pracownik ma prawo pojechać na urlop, zachorować lub wziąć opiekę na dziecko albo urlop na żądanie i nie przyjść do pracy.
Do tego dochodziły jeszcze inne, wcześniej niewystępujące problemy. Nierówne traktowanie aptek przez niektóre hurtownie, problemy z dostępem do leków, sztywne marże i straty ponoszone w związku z systematycznymi zmianami cen leków refundowanych. To doprowadziło wiele aptek do bankructwa.
I w końcu sprowokowało Was do działania? Do głośnego stwierdzenia, że tak dalej się nie da?
Tak, z tym, że z początku każdy, kto protestował, robił to niejako na własną rękę. Albo po prostu nie respektował narzuconego przez powiat harmonogramu, albo wchodził w dyskusję na temat jego tworzenia. Argumenty wydawały nam się oczywiste i jednoznaczne, bo do wymienionych wyżej trudności dochodziło jeszcze i to, że nocą do aptek naprawdę zagląda niewielu pacjentów. Czasem ani jedna osoby, czasem dwie lub trzy. To powoduje, że nawet jeśli aptekarz sprzeda podczas dyżuru takie produkty, do których może doliczyć opłatę dodatkową, to w żaden sposób sytuacji apteki to nie zmienia. Nie można jej pobierać przy wydawaniu takich leków, jak antybiotyki, nie wolno jej pobrać przy sprzedaży kubka do moczu, który kosztuje kilkadziesiąt groszy, podczas gdy opłata, ustalana odgórnie, wynosi maksymalnie 3,2 zł. Farmaceuci najczęściej więc ich nie kasują, bo bardzo podnoszą koszt produktów kupowanych nocą, a z drugiej strony nie wpływają na sytuację finansową aptek, bo przy trzech pacjentach oznaczają przychód rzędu 10 zł. Tylko w dużych miastach sytuacja może być inna, ale tam zwykle działają apteki całodobowe, więc nie ma problemów z harmonogramami.
I kolejna rzecz. Pytamy zresztą o to naszych adwersarzy w dyskusjach o dyżurach. Ile razy w nocy lub święta biegliście do apteki po jakiś lek? Raz, dwa razy w życiu? Wcale? To dlaczego uważacie, że inni to robią, choć mówimy, że to sporadyczne przypadki? Z naszych doświadczeń wynika też, że pacjenci nie przychodzą w nocy po leki ratujące życie, ale po kubki do moczu, prezerwatywy, strzykawki lub testy ciążowe. W sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia, idą raczej do szpitala, by uzyskać diagnozę i fachową pomoc, a nawet leki, które pozwolą im dotrwać do rana. A jeśli potrzebują leku przeciwbólowego, wpadają do jakiegoś czynnego całodobowo sklepu. Mają do niego zwykle bliżej niż do apteki dyżurnej.
Głośniej i jednym głosem zaczęliście mówić o tym gdzieś w 2014, 2015 r.?
Tak, właśnie wtedy. Dostrzegliśmy, że to nie jest problem pojedynczych aptek, ale systemowy i zaczęliśmy się porozumiewać. Pisaliśmy do swoich powiatów, kto miał już jakieś doświadczenie w tym względzie, wspierał innych. Oczekiwaliśmy przełomu.
Czego konkretnie?
Możliwe rozwiązania były dwa. Z jednej strony powiaty mogły odstąpić od tworzenia harmonogramów niezgodnych z naszym stanowiskiem, z potrzebami lokalnych społeczności, o których mówi Prawo farmaceutyczne i stanowiskiem samorządów. Z drugiej, mogły po prostu zacząć płacić za dyżury, by apteki nie ponosiły strat z ich powodu. Konstytucja mówi jasno, że pracownika nie można zmuszać do pracy za darmo. Skoro więc powiaty postawione są w roli quasi-pracodawcy, wyznaczającego nam godziny pracy, powinny wziąć na siebie także obowiązek opłacania tych dyżurów. Dla nich było to jednak zaskoczeniem. Sprawy zaczynały więc przybierać nierzadko formę osobistych animozji. Prowadziły np. do straszenia farmaceutów. Wystarczyło czasem wspomnieć o zgłoszeniu skargi na aptekę do inspekcji farmaceutycznej i o możliwości odebrania zezwolenia na prowadzenie apteki, by właściciele aptek odpuszczali. Były też uwagi w stylu, że jak ktoś nie umie prowadzić apteki zgodnie z oczekiwaniami powiatu, to niech ją zamknie albo wytykanie nam, że przecież nie biedujemy, więc nie ma powodu, byśmy nie mogli dokładać (sic!) do dyżurów. Władze powiatów – radni i starostowie – mówiły to, bo mogły. Bo był przepis, który dawał im uprawnienia i nie nakładał na nich żadnych obowiązków, w tym odpowiedzialności za skutki. Niektórzy załatwiali tym sobie głosy wyborców, bo mówili: zapędzimy farmaceutów do pracy, by odpowiadali na wasze oczekiwania. Dlatego pojawiały się takie pomysły, jak w 2016 r. w Sieradzu, gdzie wszystkie apteki powiatu według harmonogramu, miały dyżurować całodobowo. Dlaczego radni tak postanowili? Bo mogli. I tak, niestety, wiele rad powiatów działa do dzisiaj.
Bo mogą?
Bo mogą lub dlatego, że zostali do tego zmuszeni przez wojewodów. Tak zdarza się w sytuacji, gdy powiat dogaduje się z nami lub nawet nie dogaduje i narzuca nam harmonogram, a wojewoda uznaje przyjęte rozwiązanie za niewystarczające z punktu widzenia – jak mu się wydaje – potrzeb mieszkańców.
Wtedy wchodzicie na drogę sądową?
Nie wszyscy. Wciąż część farmaceutów w pewnym momencie odpuszcza, bo boi się konsekwencji, bo czuje się rozdarta między misją a sprawami finansowymi. Pogodzili się z tym, że łamane są ich prawa i traktują dyżury jako coś nieuchronnego, choć ogromnie dokuczliwego. Powiaty potrafią przecież wciąż wymyślić, że apteki dyżurują w ciągu, przez tydzień. To są prawdziwe dramaty, bo ludzie nie śpią po nocy ze stresu, kłócą się ze swoimi rodzinami o to, że ich nie ma w domu… Zwłaszcza kobiety są delikatniejsze w tych sprawach, a przecież kobiety stanowią zdecydowaną większość farmaceutów.
Porozumienie ze Związkiem Powiatów Polskich, które podpisaliście już chyba ze trzy lata temu niczego nie zmieniło?
Niestety. To bardzo deprymujące. Rozmowy prowadziliśmy – jako samorząd aptekarski – przez szereg miesięcy, przedstawialiśmy swoje racje i osiągnęliśmy konsensus. ZPP przyznał, że koszty dyżurów nie powinny obciążać aptek, razem znaleźliśmy też wyjście z sytuacji. Skoro funkcjonuje przepis nakładający na powiaty obowiązek tworzenia harmonogramów pracy aptek, skoro nie widać woli, by go usunąć, należy zadbać o sfinansowanie dyżurów ze środków zewnętrznych, nie z budżetów aptek. Czyli z budżetu państwa lub z NFZ. Oszacowaliśmy, jakie koszty wchodziłyby przy tym rozwiązaniu w grę – wyliczyliśmy je wtedy na 35 zł za godzinę. Zgodziliśmy się co do tego, że dofinansowanie trafić powinno wyłącznie do aptek dyżurujących w siedzibach powiatów mających poniżej 40 tys. mieszkańców, bo w większych ośrodkach dyżurowanie kalkuluje się ekonomicznie. W skali roku byłoby to 40 mln zł, czyli ok. 1 zł rocznie na jednego Polaka.
Co było dalej?
Właściwie nic. Była jednak nadzieja, że resortu rozważy nasze propozycje i nada im bieg.
Ale potem wiceminister zdrowia Marek Tombarkiewicz odpowiedział na poselską interpelację w sprawie dyżurów aptek stwierdzając, że przestrzeganie rozkładu godzin pracy aptek jest podyktowane ważnym interesem społecznym, a mała intratność uzyskiwana w porze nocnej nie może być wystarczającym argumentem za brakiem potrzeby dostępności do aptek o tej porze…
To rzeczywiście był dla nas spory afront. Ręce opadały, gdy czytaliśmy to stanowisko. Tak, jakby nie było Konstytucji, jakby można było się powoływać na misję aptek w oderwaniu od realiów, w tym finansowych. Tymczasem Marek Tombarkiewicz, lekarz z zawodu, pracując w szpitalu otrzymywał dodatkowe wynagrodzenie za wszelkie dyżury.
Potem zapadła cisza.
Tak. Byliśmy coraz bardziej zniecierpliwieni brakiem rozwiązania tego problemu. W końcu wiosną 2018 r. Zgromadzenie Ogólnego Związku Powiatów Polskich przygotowało stanowisko w sprawie problemów w funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia. Przypominało w nim, że kwestia dyżurów pozostaje nieuregulowana od lat. „Obecnie obowiązujące przepisy nie dają obywatelom żadnej realnej gwarancji dostępności do leków w dni wolne od pracy oraz w porze nocnej” – napisano w tym stanowisku. Dodawano, że pomimo, iż stan ten znany jest Ministerstwu Zdrowia od wielu lat, w żaden sposób nie przełożył się na aktywność legislacyjną ze strony resortu. „Związek Powiatów Polskich we współpracy z Naczelną Izbą Aptekarską opracował projekt nowelizacji ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne, który w naszej ocenie pozwoli na zabezpieczenie potrzeb mieszkańców. Oczekujemy, że wypracowane przez nas rozwiązania, znajdą swój pozytywny finał w Sejmie” – podkreślano.
I te nadzieje okazały się płonne.
Niestety. Niedługo później otrzymaliśmy z resortu zdrowia pytania w związku ze sprawą dyżurów, dokładnie te same, które dostaliśmy wcześniej i na które szczegółowo odpowiedzieliśmy. Byliśmy bardzo tym zaskoczeni, tym bardziej stwierdzeniem, że nie reagujemy na prośbę o wyjaśnienie naszego stanowiska w sprawie dyżurów.
Identycznie zareagował ZPP, który następnie przygotował pismo do ministerstwa, informujące o tym, że odpowiedzi na wszystkie pytania zostały już udzielone. Przypomniał, jakie były założenia naszej propozycji i komu ją przedstawiono. Nie zmieniło to niczego. Dokładnie dwa lata temu odbyć się miało w ministerstwie spotkanie poświęcone dyżurom, ale zostało przełożone. A gdy w końcu się odbyło, nie pozwoliło na dokonanie żadnego kroku do przodu.
Do teraz. Podczas epidemii koronawirusa temat powrócił znów nie jako przypomnienie konkretnych utarczek o dyżury na linii farmaceuci – powiaty, ale jako wezwanie NRA do powiatów, by na czas epidemii nie podejmowały żadnych kroków wobec aptek w sprawie dyżurów. To wstęp do powrotu do dyskusji?
Z jednej strony tak, bo wiceminister Janusz Cieszyński mówił w ostatnich dniach kwietnia, że ma nadzieję na wypracowanie z nami kompromisu odnośnie nocnych dyżurów. Jednak w tym samym czasie starosta świdnicki groził farmaceutom postępowaniem prokuratorskim za niedyżurowanie. Innym przykładem takich zachowań było pismo wystosowane do okręgowej izby aptekarskiej przez przewodniczącego rady powiatu z Mogilna. Była to jego odpowiedź na apel izby o czasowe zawieszenie wykonywania uchwał dotyczących dyżurów aptek. Dla radnego nie ma znaczenia ani ograniczenie funkcjonowania przychodni, ani zamknięcie szkół i przedszkoli, przez co część pracowników aptek pozostaje w domach. To bardzo aroganckie pismo. I tragiczne w wymowie, bo pokazuje, jak bardzo radny nie ma pojęcia o naszej pracy, o obciążeniu. A to przecież niejedyna taka opinia płynąca od przedstawiciela samorządu terytorialnego. One wciąż się pojawiają, bo mogą się pojawiać, choć obrażają nas, godzą w nasze dobra osobiste. Skończą się pojawiać tylko pod warunkiem, że wreszcie ktoś oprócz nas dostrzeże absurdalność art. 94 Prawa farmaceutycznego. On musi być uchylony lub zmodyfikowany zgodnie z naszymi propozycjami. Jeśli tak się stanie, zniknie zarzewie konfliktu, a farmaceuci i rady powiatu przestaną być jak dwa wrogie plemiona, z których jedno wywiera presję, a nawet atakuje na to drugie, bo może.
Rozmowa z mgr. farm. Mariuszem Politowiczem to kolejna odsłona naszej akcji #nocNIEwaptece wspierającej dążenia farmaceutów do zmiany organizacji i finansowania dyżurów nocnych w aptekach. Więcej o akcji:
