Skóra jest jednym z najważniejszych organów człowieka tworzącym barierę między organizmem a światem zewnętrznym. Oprócz funkcji ochronnej bierze też udział w procesach metabolicznych, immunologicznych, termoregulacyjnych, wydzielniczych, utrzymaniu równowagi wodno-elektrolitowej, oddychaniu czy czynnościach percepcyjnych. Aby spełniać te zadania, musi jednak mieć odpowiednią strukturę i nawilżenie. Najbardziej zewnętrznym elementem skóry jest naskórek, którego komórki intensywnie się dzielą, żeby ostatecznie doszło do ich złuszczenia w warstwie rogowej.
Korneocyty - komórki naskórka są utrzymywane w warstwie rogowej przez stelaż ceramidowo-lipidowy, któremu towarzyszy kompleks keratyny, filagryny i naturalny czynnik nawilżający (Natural Moisturizing Factor – w skrócie NMF). Obecność lipidów hamuje utratę wody i warunkuje prawidłową rolę ochronną naskórka a zdrowe korneocyty wykazują duże stężenie NMF.
Prekursorem NMF jest filagryna, a jej proteoliza do jego składowych zachodzi jedynie przy względnej wilgotności między 70-90 proc. Naturalny czynnik nawilżający składa się natomiast z niskocząsteczkowych związków hydrofilowych utrzymujących wilgoć warstwy naskórkowej - mocznika, kwasu mlekowego, mleczanów, wolnych aminokwasów, glukozaminy i wielu jonów. Wyczerpanie naturalnej bariery lipidowej skóry lub utrata zdolności gromadzenia wilgoci prowadzi do suchości i zaburzenia jej funkcji ochronno-immunologicznej. Suchość skóry towarzyszy wielu chorobom i wywołują ją też czynniki zewnętrzne. Światło UV, chłód, wysoka temperatura, drażniące czynniki chemiczne czy klimatyzacja potrafią wysuszyć skórę w sposób bardzo dotkliwy.
Suchość może towarzyszyć lub być objawem problemów z tarczycą, cukrzycy, przewlekłej niewydolności nerek i atopowego zapalenia skóry. Charakterystyczną cechą, oprócz ścieńczenia skóry jest łuszczenie i świąd. O sposób postępowania ze skórą suchą w aptece zapytałam dr Annę Okruszko, specjalistą dermatologa i specjalistę chorób wewnętrznych.
- Suchość skóry ma bardzo złożone podłoże – wyjaśnia dr Okruszko. - Często delikatne łuszczenie się skóry kojarzy się pacjentom z suchością, a jest wynikiem stanu zapalnego o różnej etiologii. W przypadku pielęgnacji zdrowej skóry suchej stosujemy emolienty lub natłuszczamy preparatami o bardziej oleistym charakterze. W przypadku zdrowej skóry liczy się przede wszystkim komfort pacjenta i jego indywidualne upodobania. Jeżeli sucha skóra dodatkowo jest skłonna do podrażnień, najbezpieczniej jest polecić środek przeznaczony dla dzieci. Zazwyczaj zawierają one dodatkowo substancje łagodzące, a już na pewno nie zawierają tych drażniących.
Jeśli wykluczymy w trakcie wywiadu przewlekłe schorzenia potencjalnie wywołujące suchość, należy wziąć pod uwagę typowe choroby dermatologiczne. Musimy jednak pamiętać, że dokładne różnicowanie i diagnozę może postawić dermatolog. Konieczne może się okazać różnicowanie m.in. z kontaktowym zapaleniem skóry, świerzbem, chorobami pasożytniczymi, chłoniakiem skóry czy łojotokowym zapaleniem skóry, które dość często spotykamy w polskich aptekach. O problemy w różnicowaniu ŁZS z AZS zapytałam panią doktor:
- Czasami rzeczywiście nie jest to łatwe – przyznaje dr Okruszko. - Najprościej rzecz ujmując, zwracamy uwagę na lokalizacje zmian i ich charakter. W ŁZS umiejscowienie zmian zaczerwienionych, łuszczących się, czasami z towarzyszącym niewielkim świądem to zazwyczaj skóra w obrębie gładzizny czoła, brwi, skrzydełka nosa, fałdy nosowo wargowe, rynna łojotokowa w obrębie dekoltu. W przypadku AZS klasyczne miejsca zmian to obszary w zgięciach kolanowych i łokciowych, za uszami, powieki górne i dolne. Świąd w przypadku AZS jest znacznie bardziej nasilony. Oczywiście są to klasyczne postaci. Na co dzień w praktyce dermatologicznej spotykamy znacznie bardziej złożone i mniej oczywiste przypadki. Zawsze warto jest odesłać pacjenta do dermatologa, zważywszy, że czerwone, łuszczące się ogniska w skórze to nie tylko AZS i ŁZS, to objaw również innych chorób i leczenie może być zupełnie inne.
W rozmowie z pacjentem należy zwrócić uwagę na wywiad rodzinny bo zarówno AZS, jak i np. łuszczyca mogą mieć podłoże genetyczne, a oba schorzenia prowadzą do suchości ze świądem. Jednak w łuszczycy zmiany zaostrza chłód i mogą one obejmować okolicę pieluszkową u dzieci, co nie występuje przy atopii. W atopii bowiem świąd nasila się w godzinach wieczornych, przy wysiłku fizycznym, stresie, ciepłej kąpieli, przez niektóre rodzaje odzieży (wełna) i powoduje zaburzenia snu.
Obraz AZS zmienia się wraz z wiekiem i najważniejszym elementem leczenia jest emolientoterapia, która może przerwać marsz atopowy. Jest to zjawisko, które przy źle lub niekonsekwentnie prowadzonej terapii AZS prowadzi przez alergię pokarmową do astmy. Konsekwentna emolientoterapia daje 50 proc. redukcję prawdopodobieństwa wystąpienia alergii pokarmowej i zmniejszają zapotrzebowanie na zewnętrzne glikokortykosteroidy.
Patogeneza AZS jest złożona i w 75 proc. jest to przewlekła choroba uwarunkowana genetycznie, a w 25 proc. warunkowana przez czynniki środowiskowe. AZS jest złożoną chorobą zapalną wywołaną defektem bariery skórno-naskórkowej i ściśle związaną z przewlekłą aktywnością układu immunologicznego typową dla chorób alergicznych. Towarzyszy jej często defekt genetyczny upośledzający syntezę filagryny, zaburzenia układu lipidów, wolnych kwasów tłuszczowych i niedobór mocznika w naskórku.
Podstawę terapii stanowią emolienty, dochodzą do nich zewnętrzne glikokortykosteroidy, inhibitory kalcyneuryny, a w ostateczności fototerapia, leki immunomodulujące i przeciwciała przeciwinterleukinowe. Obecnie wiele mówi się o steroidofobii - pacjenci wzbraniają się przed tą formą leczenia.
- Sterydoterapia w uzasadnionych przypadkach i przez krótki okres jest bardzo pomocna w leczeniu, daje szybkie efekty, pomaga zahamować stan zapalny i ułatwia dalsze leczenie – tłumaczy dr Okruszko. - Stosowana przez krótki czas i świadomą osobę jest leczeniem bardzo ważnym i pomocnym. Jeśli sterydy są używane zgodnie z zaleceniami, dają wiele korzyści i nie powodują uszczerbku na zdrowiu. Znacznie skracają czas leczenia. Jeżeli zaś chodzi o dłuższe leczenie przeciwzapalne, stosujemy preparaty takrolimusu czy pimekrolimusu.
Najczęstszym działaniem ubocznym inhibitorów kalcyneuryny (takrolimusu, pimekrolimusu) jest uporczywe pieczenie ustępujące z czasem. Zadaniem aptekarza jest przekonanie pacjenta o kontynuowaniu leczenia lub odesłanie go do lekarza prowadzącego, zanim przerwie terapię.
Farmaceuta powinien promować suplementację witaminy D3, bo atopia wiąże się ze zmniejszonym wydzielaniem peptydów ochronnych, witaminy A, której brak też potęguje suchość, a także nawodnienie ze spożyciem dziennym od 1,5 do 2 l płynów dziennie. U osób z AZS stwierdza się brak komensali jelitowych Bifidobacterium, które stymulują powstawanie limfocytów Th1, a więc ważny jest nacisk na uzupełnienie mikrobiomu jelitowego. W kwestii suplementacji diety osób z AZS dr Okruszko wypowiada się następująco:
- Wiele mówi się o roli prawidłowej flory bakteryjnej zarówno jelitowej, jak i tej kolonizującej skórę - wskazuje. - Ma ona bardzo istotny wpływ na zdrowie skóry. Polecenie suplementacji probiotykami czy symbiotykami nie będzie błędem. Suplementację witaminy D3 polecam po uprzednim sprawdzeniu jej stężenia w surowicy krwi. Można wtedy dobrać odpowiednie dawki. Często pacjenci są w głębokich niedoborach i wtedy zalecanie standardowej dawki suplementacyjnej jest niewystarczające.
Osłabienie szczelności bariery naskórkowej i zaburzenie procesów immunologicznych skutkuje częstymi infekcjami gronkowcowymi, grzybiczymi czy wirusowymi, szczególnie gdy długotrwały świąd prowokuje drapanie. Przy odpowiedniej emolientoterapii infekcje gronkowcowe potrafią ustąpić samoistnie. Idealny emolient uzupełnia niedobory skóry, czyli zawiera ceramidy, cholesterol, wolne kwasy tłuszczowe, lipidy (najlepiej naturalne), humenktany tj. mocznik, glicerol, aminokwasy. Optymalna proporcja składników to 3:1:1:1 dla cholesterolu, ceramidów, kwasu palmitynowego, soli kwasu linolowego. Emolient zamiast czystego mocznika może zawierać jego donory, czyli oligopeptydy czy wolne aminokwasy.
Zużycie preparatu w atopii to średnio 250-500 g na tydzień przy aplikacji rano i wieczorem. Skóra wymaga delikatnej aplikacji bez gwałtownego pocierania. Ważne są kąpiele emolientowe trwające ok. 5 minut w temperaturze 36-37 st. kończące się dodatkiem natłuszczającego olejku, szczególnie jeśli kąpiel ma trać dłużej. Skórę suchą lepiej myć kosmetykiem w formie łagodnej emulsji niż żelu. Każdy produkt przeznaczony do pielęgnacji skóry atopowej i suchej powinien być pozbawiony mydła, laurylosiarczanu sodu (SLS), siarczanów, barwników, możliwie aromatów i substancji drażniących.
Zapotrzebowanie na emolienty jest u osób z suchością spore, więc istotna staje się ich cena. Zaleca się odchodzenie od stosowania produktów destylacji ropy naftowej – wazeliny i parafiny, ale ich dodatek może obniżać cenę preparatu i promować korzystne działanie okluzyjne. A czy dermatolog widzi tą kwestę podobnie?
- Tak, parafina i wazelina to bardzo pomocne substancje szczególnie w leczeniu skóry suchej, skóry osób starszych – odpowiada dr Okruszko. - Szczególnie w okresach remisji, nawet do stałej pielęgnacji. Trzeba jednak pamiętać, że wazelina jest uciążliwa w codziennym stosowaniu i wymaga zmycia przed nałożeniem kolejnych warstw. Często jełczeje, gdy jest gorąco. Trzeba o tym pamiętać, polecając te środki osobom starszym.
Najbardziej pożądane we frakcji lipidowej są oleje naturalne. Dobrym dodatkiem będzie olej słonecznikowy, bogaty w kwas linolowy 18:2, nie wywołuje rumienia, poprawia nawilżenie skóry czy oleje lniany i konopny, które działają przeciwzapalnie. Pod tym względem wyróżnia się szczególnie olej konopny, który zmniejszył świąd i zastosowanie leków skórnych w 20-tygodniowym, randomizowanym badaniu klinicznym u pacjentów z AZS.
Polecanie spożycia produktów zawierających oleje roślinne też jest korzystne, bo pokarmowe kwasy tłuszczowe przechodzą przez tkanki zewnątrzskórne, tworząc pulę lipidów w naskórku. Pożądane będzie spożycie oleju z awokado, oliwy z oliwek, oleju z owoców rokitnika zwyczajnego czy oleju z lnu i oleju z czarnej porzeczki.
Badania donoszą także o pozytywnym działaniu olejów morskich zawierających kwasy DHA i EPA w zastosowaniu miejscowym, dzięki czemu zmniejszają uszkodzenie promieniami UVB i obniżają wydzielanie interleukiny 8. Zaburzona funkcja immunologiczna skóry atopowej prowadzi do dysbiozy, którą mogą złagodzić kosmetyki z komponentą probiotyczną i dodatkiem ektoiny. Poważnym problemem w AZS jest uporczywy świąd. Jak mu przeciwdziałać?
- Emoliety są ważne, niektóre firmy dołączają do emolientów substancje przeciwświądowe i wspierające mikrobiom skóry – zwraca uwagę dr Okruszko. - Natomiast w leczeniu uporczywego świądu stosujemy też leki doustne takie jak hydroksyzyna. Miejscowo pomocne bywają leki stosowane w leczeniu świerzbu (krotamiton).
Doradztwo dla skór suchych jest problematyczne i łatwo o popełnienie błędu. Z jakimi naszymi „grzechami” najczęściej spotyka się dr Okruszko w swojej praktyce?
- Najbardziej powszechnym błędem jest zbyt pochopne polecenie leków steroidowych – odpowiada. - Pacjenci widząc szybką poprawę, zazwyczaj powtarzają kuracje na własną rękę, stosując środek przez długi czas, czasami nawet w obrębie skóry twarzy, powiek. Prowadzi to w najlepszym przypadku do zamazania obrazu choroby i trudnościach w postawieniu diagnozy, a w najgorszych – wcale nierzadko spotykanych zmian posterydowych, ścieńczenia skóry, pogłębienia problemu. W przypadku zmian posterydowych leczenie trwa bardzo długo i jest niezwykle uciążliwe dla pacjenta.
Wybór kosmetyków jest więc kluczowy, ważny jest ich skład i cena. Bardzo istotna jest też osobista tolerancja na dany preparat, a wybór preferowanej linii poprzedza wiele prób, w których musi pomóc aptekarz znający skład i przeznaczenie oferowanych kosmetyków.
Autor: mgr farm. Karolina Wotlińska-Pełka
Artykuł pochodzi z wrześniowego wydania "Magazynu Aptekarskiego". Chcesz otrzymywać bezpłatnie elektroniczną wersję magazynu? ZAPISZ SIĘ DO APTEKARSKIEGO NEWSLETTERA.
ZOBACZ TAKŻE:
Co z tą opieką farmaceutyczną jest nie tak, że wciąż jej w Polsce nie mamy?
Dlaczego akurat w Polsce nie udało się do tej pory wypracować ram opieki farmaceutycznej, choć w innych krajach dało się to załatwić, a tym samym wprowadzić ją do aptecznej rzeczywistości i realizować ją, by poprawić farmakoterapię pacjentów i jednocześnie ograniczyć wyd...
Czytaj więcej
Pomiar temperatury a COVID-19. Jak powinien wyglądać i jak wybrać termometr?
Przy okazji trwającej pandemii koronawirusa powrócił temat pomiaru temperatury ciała oraz jakości termometrów stosowanych w lecznictwie. Choć w mediach nie było o tym głośno, to przesiewowe pomiary obarczone były licznymi błędami wynikającymi z niewiedzy na temat techni...
Czytaj więcej
